Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksella on ihan jumalattoman suuri merkitys aikalailla jokaisen suomalaisen elämään. Ongelmana on vaan se, että lopulta kyseessä on hallinnonuudistus ja hallinnonuudistukset ovat useiden mielestä jumalattoman tylsiä asioita. Suurin paha tehdään kuitenkin siellä, missä asiat ovat tylsiä. Niin nytkin.

Mistä tulivat maakunnat ja valinnanvapaus?

Sotessa hallitus törmäsi ensinnäkin valtaisaan sisäiseen konfliktiin. Konfliktissa pääosapuolet olivat keskusta ja kokoomus. Keskusta uskoo ideologisesti hajauttamiseen ja vallan painamiseen alemmalle tasolle. Kokoomus uskoo suuruden ekonomiaan. Kokoomus olisi halunnut jakaa maan pieneen määrään alueita ja hoitaa sosiaali- ja terveyspalvelut siellä suuruuden ekonomialla. Keskusta halusi jakaa maan hirveään määrän alueita ja kutsua alueita ”maakunniksi”, joista oli mallina tullut hieman sisällötön slogan keskustan kentälle.

Taistelu käytiin lokaalli – globaali -akselilla ja keskusta voitti sen. Näin kokoomukselle piti saada jotain ja se jokin löytyi perinteisemmältä vasemmisto – oikeisto -akselilta. Palveluiden järjestäminen on kokoomukselle ollut ideologinen kysymys. Kokoomus uskoo, että palvelut ovat parempia, kun niitä järjestävät yritykset. Keskustalle tämä ei ole niin iso kysymys, joten keskustan oli helppo joustaa kokoomuksen suuntaan. Kokoomuksen hieman sisällötön slogan oli “valinnanvapaus”.

Perussuomalaisilla ei näytä ulospäin olevan mitään mallia sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen. Kun puolueen kannatus on vielä heikoissa lukemissa, on aika mahdoton nähdä, että sillä myöskään olisi painoarvoa asettua keskustan ja kokoomuksen suunnitelmien tielle.

Erittäin kovan ja hallitusta repineen väännön jälkeen suomalaiset saavat nauttia sisällöttömien sloganien muuntumisesta todellisuudeksi. Saamme tietyn määrän maakuntia ja valinnanvapauden. Kummankin termin sisältö vaatii vielä hieman jatkotyöstöä hallitukseltakin.

Mistä tulevat säästöt?

Kompromissi on siis kuitenkin pääpiirteissään, että tulee maakunnat ja valinnanvapaus. Ongelma on nyt vain siinä, että kumpikaan näistä ei suoraan säästä rahaa oikein kunnolla. Maakuntia tuli alunperin hallituksen sopimuksessa lähes kaikkien asiantuntijoiden arvion mukaan liikaa ja nyt näyttää muodostuvan malli, jossa on viiden yliopistollisen sairaalan ympärille rakennettu jotain tasoa, joka kuulostaa periaatteessa hyvältä vaikkakin hieman monimutkaiselta ja tämän alla sitten maakuntien taso. Valinnanvapaus on vielä hieman suunnittelupöydällä, mutta on vaikea nähdä kovin suuria säästöjä tulevan.

Valinnanvapaus on nimittäin aika hassu juttu. Sitä eniten puolustavat puhuvat siitä, kuinka paljon palvelut paranevat ja kuinka kukaan ei joudu jonottamaan jatkossa. Tässä on nyt vaan se ongelma, että jonot ovat yksi tapa hillitä kysyntää. Ja vaikka se on epäilemättä vähintään vähän ikävä tapa jonottajalle, on se kuitenkin aika halpa. Jos lääkäriin pääsee helpommin, tarkoittaa se helposti isompaa määrää lääkärikäyntejä ja lääkärikäynnit maksavat. Joko valinnanvapaus vaikuttaa vähän tai valinnanvapaus maksaa.

Kokoomuslaisten on toki ollut helppo ideologisesti ajatella, että julkiset palvelut ovat aina tehottomampia kuin yksityiset, joten jostain hallinnosta on vaan pakko löytyä paljon säästettävää. Olen vähän skeptinen tästä. Suomen terveydenhuolto on kuitenkin varsin halpa moniin samankaltaisiin maihin verrattuna. Saatavissa olevat säästöt tuntuisivat varsin rajallisilta.

Mitä sitten kun säästöjä ei tule?

Nykyistä hallitusta voi syyttää monenlaisten lupausten pettämisestä, mutta leikkauslinja on hallituksella pitänyt aika vahvasti kaikesta huolimatta. Olen siis valmis uskomaan hallituksen lupaukseen siitä, että hallitus aikoo säästää sosiaali- ja terveyspalveluista.

Kuvitellaan tilanne, jossa valinnanvapaus on saatettu toteen. Kuka tahansa maakunnissa asuva saa valita useista terveyspalveluiden (1) tarjoajista. Kun kansalaiselle tulee flunssa, hän voi valita useamman firman palveluista ja mahdollisesti myös niiden kanssa kilpailevan julkisomisteisen yhtiön palvelusta. Palvelua ei varmaan saa valita kovin usein, vaan vaihtamista on rajoitettu eri tavoin. Palveluiden hinnassa lienee myös maakunnan tai muun julkisen instanssin asettama katto. Hintakilpailun sijaan tarjoajat kilpailevat palvelun koetulla laadulla eli esimerkiksi sillä, että lääkäriin pääsee jonottamatta ja ripeästi. Kun palveluiden koettu laatu paranee, niitä käytetään vähän pienempiin vaivoihin ja enemmän.

Tai käytettäisiin, mutta sitten tulevat hallituksen viimeiset käyttöä rajoittavat ruuvit:

1. Asiakasmaksut
2. Tarjottavien palveluiden rajoittaminen

Tähän mennessä hallitus on käsittääkseni päättänyt, että maakunnille ei tule verotusoikeutta. On tavallaan ymmärrettävää, että aivan käsittämättömän isoa uudistusta tehdessä on haluttu vähän rajata savotan kokoa ja siirtää verokeskustelu myöhemmälle tai unohtaa koko juttu. Samalla – ja todennäköisesti ihan yhtä tärkeänä asiana hallituksen ideologeille – on onnistuttu estämään julkisen sektorin kasvaminen valinnanvapauden myötä. Ainakin aluksi maakunnat joutuvat pärjäämään suurinpiirtein nykyisen kokoisilla rahoilla tai jopa pienemmillä. Veroilla ei rahoitusta voi parantaa. Verotusruuvia ei voi kiristää.

Olen muutaman kerran kuullut eräiden julkisten palveluiden – erityisesti terveydenhuollon – laadusta huolestuneiden argumentoivan, että itseasiassa valinnanvapaus olisi tehokas tapa ajaa vasemmistolaista ideologiaa eteenpäin. Valinnanvapaus tarkoittaisi isompaa julkista sektoria ja suurempia veroja, joiden vastineeksi saadaan laadukkaampia palveluita. Ongelma on – ehkä tietyn älyllisen epärehellisyyden lisäksi – siinä, että hallitus on tämän reitin äkännyt ja tukkinut.

Hallitus ei ole kuitenkaan estänyt itseään säätämästä kahta muuta ruuvia. Hallitus voi ensinnäkin kohottaa sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjien asiakasmaksuja. Jos palvelut maksavat reilusti enemmän, jokunen ihminen jättää käyttämättä niitä. Hintamekanismi on helppo tapa pitää ihmiset pois, mutta jonoihin nähden siinä on ainakin se ongelma, että se on tulonjaollisesti hankalampi, sillä rikkaiden on helpompi maksaa kuin köyhän, mutta köyhän ja rikkaan on suurinpiirtein yhtä hankala jonottaa.

Tarkkaavainen kuulija on itseasiassa kuullut oikeistopoliitikkojen puhuvan siitä, että ihmisten pitää kantaa enemmän vastuuta omasta ja läheistensä terveydestä jatkossa. On helppo kuulla tämä vain sellaisena puheena siitä, että lihavien pitäisi liikkua ja lasten pitäisi käydä katsomassa vanhempiaan, mutta itseasiassahan oikeistopoliitikot eivät ole tekemässä mitään, mikä helpottaisi tällaista toimintaa. Kysymys on nimenomaan siitä, että ihmisten pitää kantaa taloudellista vastuuta itsestään ja läheisistään.

Olen toki itse kovin skeptinen, etteikö ihminen jo nyt haluaisi vältellä lääkärillä käyntiä, jos sen voi tehdä terveenä pysymällä. Siitä huolimatta tiedän, että asiakasmaksut pitäisivät osan jengin pois terveydenhoidon piiristä. Säästöjä tästä tulee kummallakin tulkinnalla, mutta erityisesti omallani inhimillinen hinta voi olla kova.

Toinen mahdollisuus on rajata joitakin terveydenhuollon puolia kokonaan pois ja päättää, etteivät ne ole enää julkisesti tarjottavia. Aiemmin hammashoito oli yksityinen palvelu. Kauneusleikkaukseen ei pääse tänäänkään julkisella puolella. Hallitus voi löytää tästä ruuvin jota kiristää. Ehkä hallitus vain jättää jotain osia terveydestä kokonaan ihmisten omaksi huoleksi. Ongelma näissä on vain se, että terveys noin pääasiassa on varsin keskinäisriippuvaa. Jos suu on ihan kauheassa kunnossa, tahtoo se näkyä muussakin kropassa. Jos valtio kantaa vastuuta muusta kropasta, kannattaa niitä hampaitakin ehkä katsoa – ihan taloudellisista syistä.

Oma pelkoni on siis se, että terveydenhuoltojärjestelmämme on siirtymässä hyvin lähellä järjestelmää, johon pääsisi lakkauttamalla terveyskeskustasoisen sairaanhoidon julkiselta sektorilta kokonaan ja siirtämällä säästyneet rahat yksityisen terveydenhuollon Kela-korvauksiin. Näin ei päästäisi ihan samaan lopputulokseen kuin hallituksen reitillä, mutta ihan kauheasti ei siitä lopulta jäätäisi. Mielikuvana tämä on aika kova ja rankka, mutta sitä kohti tässä taidetaan olla menossa.

Lopuksi

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksista tiedetään tosi vähän. Hallituksella on edessään vielä lukuisia päätöksiä, joiden sisällä käydään pieniä poliittisia taisteluita. Sote-uudistus on fraktaalinen poliittinen taistelu. Tiedättehän sellainen kuva, joka sisälle zoomaamalla löytyy yhä uusia ja uusia melkein samanlaisia kuvia. Sote-uudistuksen sisällä on valtaisa määrä pienempi tappeluita, joiden sisällä on toisia tappeluita. Ja uudistuksen huonous ja hyvyys todennäköisesti ratkaistaan siellä yksityiskohtien puolella.

Näin tuloksia odotellessa, on kuitenkin hyvä vähän miettiä, mihin suuntaan muovautuvaa järjestelmää kannattaisi tökkiä. Olen itse aika varma, että kannattaisi puhua lisää siitä, mitä palveluita me haluamme ja voiko asiakasmaksuja korottaa aiheuttamatta suurta kärsimystä ihmisille. Itse haluaisin, ettei palvelutasoa Suomen nykyisestä maltillisen hintaisesta laskettaisi ja pelkään pahoin, että asiakasmaksujen kiristiäminen voi aiheuttaa mittavaa vahinkoa yhteiskuntamme heikoimmille.

(1) Sosiaalipuolesta on tosi vaikea sanoa mitään ihan varmaa vielä. Voisin kuvitella, että palvelut rajautuvat aika pieneen joukkoon asioita. Terveyspuoli on helpompi käsitellä, joten pitäydyn siinä.

kuvalähde: User:BernardH, wikimedia.